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Meningitis

Schmerzhafte Trigeminusaustrittspunkte

Der Terminus Meningitis beschreibt eine Entzündung der Hirnhäute, ohne dabei Angaben zu deren Ursache zu machen. Eine Meningitis kann infektiöser oder auch nicht infektiöser Natur sein, wobei als typische Pathogene, die diese Erkrankung hervorrufen, die Bakterien Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae genannt werden sollen. Meningitis-Patienten leiden gewöhnlich an Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, übermäßiger Licht- und Geräuschempfindlichkeit, Bewusstseinsstörungen und weiteren Symptomen, die unter dem Begriff Meningismus zusammengefasst werden.


Symptome

Eine Entzündung der Hirnhäute geht mit unterschiedlichen Symptomen einher, und die meisten Patienten leiden an Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Häufig wird auch über eine Photohopbie und Phonophobie berichtet. Die Patienten sind zuweilen sehr leicht reizbar und zeigen auch andere psychiatrische Auffälligkeiten, z.B. Verwirrung. In einigen Fällen besteht zudem eine Bewusstseinsstörung, deren Ausprägung mit dem Schweregrad der Meningitis korreliert. Während gleichzeitig auch lokale und systemische neurologische Defizite festgestellt werden können, liefert doch insbesondere die Detektion von Symptomen im Sinne eines Meningismus einen wichtigen Hinweis auf die Lokalisierung der Erkrankung: Der Meningismus ist definiert als vermehrte Nackensteifigkeit. Bewegungen der Halswirbelsäule sind für die Betroffenen mit Schmerzen verbunden.

Tachykardie
  • Zeichen eines septischen Schocks: Tachykardie, Hypotonie, Tachypnoe, Fieber[eref.thieme.de]
  • Als ungünstige prognostische Faktoren gelten diesbezüglich hohes Alter, hochgradige Bewusstseinsstörung mit geringem Score auf der Glasgow-Koma-Skala, Tachykardie, Leukopenie und der Nachweis einer Infektion mit grampositiven Kokken.[symptoma.de]
  • […] ungünstige Prognose besteht vor allem im hohen Alter, gleichzeitigem oder auslösendem Vorhandensein einer Otitis oder Sinusitis, Fehlen eines Hautauschlags, niedrigem Score in der Glasgow Coma Scale bei Aufnahme ins Krankhaus (deutliche Bewusstseinsstörung), Tachykardie[neuro24.de]
  • Zu den typischen menigealen Symptomen gehören Fieber Tachykardie Kopfschmerzen Photophobie Veränderungen des mentalen Status (z. B.[msdmanuals.com]
Kopfschmerz
  • Bei einer tuberkulösen Meningitis treten die Kopfschmerzen subakut auf und werden im Laufe der Zeit immer stärker. Bei Neuroborreliose sind Kopfschmerzen selten. Folgende Maßnahmen können ergriffen werden:[eref.thieme.de]
Meningismus
  • Meningismus Meningismus (Nackensteifigkeit Nackensteifigkeit ) als schmerzbedingter Widerstand beim Beugen des Kopfes auf die Brust[eref.thieme.de]
Krampfanfall
  • Folge einer Meningitis ist in 30 % eine Defektheilung mit neurologischen Befunden, Krampfanfällen Krampfanfälle meningitisbedingte und Schwerhörigkeit Schwerhörigkeit meningitisbedingte .[eref.thieme.de]
Kernig-Zeichen
  • Kernig-Zeichen Kernig-Zeichen : Bei im Hüft- und im Kniegelenk gebeugtem Bein ist die Streckung des Beines im Kniegelenk nicht möglich und verursacht Schmerzen im Rücken bzw. Kopf.[eref.thieme.de]
Verwirrtheit
  • Untersuchung auf Kopfschmerzen, Fieber, Meningismus (Leitsymptome), Verwirrtheit, Lichtempfindlichkeit, Krampfanfälle (fokal/generalisiert)[eref.thieme.de]
Tachypnoe
  • Zeichen eines septischen Schocks: Tachykardie, Hypotonie, Tachypnoe, Fieber[eref.thieme.de]
  • Ebenso können Atemstörungen vorliegen ( Dyspnoe, Tachypnoe ). 7 Anamnese Bei der Erhebung der Anamnese sollten unter anderem folgende Punkte abgefragt werden: Kontakt zu infizierten Personen Zeckenbiss Impfstatus Prädisponierende Faktoren ( Sinusitis,[flexikon.doccheck.com]
Fieber
  • Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen und Fieber sind die klassischen Leitsymptome der Meningitis. Die „typische“ Trias Trias Meningitis Nackensteifigkeit, hohes Fieber und Bewusstseinsminderung findet man nur bei 45% aller Fälle![eref.thieme.de]
Hohes Fieber
  • Bei Kleinkindern mit hohem Fieber, Erbrechen, Kreislaufstörungen, meningitischen Zeichen und (nicht wegdrückbaren Petechien, nicht wegdrückbare ) Petechien an Meningokokkensepsis Meningokokkensepsis denken.[eref.thieme.de]
Bewusstlosigkeit
  • Bewusstlosigkeit (s. SOP „Differenzialdiagnose der Bewusstlosigkeit“)[eref.thieme.de]
Unwohlsein
  • […] unzureichende Nahrungsaufnahme und Unwohlsein durch Übelkeit und Erbrechen[eref.thieme.de]
  • Erstsymptome können sich zeigen als Infekt der oberen Luftwege, Fieber, Frösteln, Unwohlsein, Erbrechen, Kopfschmerz, Lichtempfindlichkeit, Gelenkschmerzen, Hauteinblutungen und Nackensteife.[wochenspiegellive.de]
  • Erstsymptome könnten sich zeigen als Infekt der oberen Luftwege, Fieber, Frösteln, Unwohlsein, Erbrechen, Kopfschmerz, Lichtempfindlichkeit, Gelenkschmerzen, Hauteinblutungen und Nackensteife.[general-anzeiger-bonn.de]
  • Die Hirnhautentzündung beginnt meist mit Unwohlsein, dann fühlen sich Betroffene innerhalb kürzester Zeit sterbenskrank. Sie bekommen Fieber, Schüttelfrost und Schwindel. Die Symptome werden oft mit einer Grippe verwechselt.[ndr.de]
  • Symptome und Beschwerden In den meisten Fällen beginnt eine bakterielle Meningitis mit 3–5 Tage lang schleichend fortschreitenden unspezifischen Symptomen wie Unwohlsein, Fieber, Reizbarkeit und Erbrechen.[msdmanuals.com]
Petechien
  • Die Haut sollte auf Petechien Petechien bei Meningitis Meningitis Petechien Haut Petechien, Meningitis beobachtet werden. Sie sind ein Zeichen für eine lebensbedrohliche Komplikation bei einer Meningokokkenmeningitis.[eref.thieme.de]
Exanthem
  • Haut: Untersuchung auf makulopapulöses Exanthem, Hautblutungen (Petechien), Hautnekrosen[eref.thieme.de]
Ausschlag
  • Ausschläge (Petechien, initial nicht wegdrückbare kleine rote Flecken), Photophobie[eref.thieme.de]
  • (siehe unten, Wie sieht der Ausschlag aus ?)[babycenter.de]
  • .) • Gewölbte Fontanelle bei Säuglingen • Schrilles Schreien • Überstreckte Körperhaltung bei Babys • Ausschlag, bzw. kleine Einblutungen in die Haut (als Hinweis auf eine Blutvergiftung) Hier gilt akute Lebensgefahr![familie.de]
  • Krankheitszeichen auftreten: Kopfschmerzen Nackensteife (das Knie kann nicht zum Kinn gebracht werden) Lichtempfindlichkeit Berührungsempfindlichkeit Fieber Appetitlosigkeit Müdigkeit Benommenheit bis zur Verwirrtheit und Bewusstlosigkeit Krampfanfälle manchmal ein Ausschlag[liliput-lounge.de]
  • Hierbei handelt es sich um eine Blutvergiftung, die sich charakteristisch durch einen fleckigen Ausschlag mit Hauteinblutungen äußert.[rtv.de]
Erbrechen
  • Hinweisend können eine gespannte Fontanelle Fontanelle gespannte , Erbrechen Erbrechen Neugeborenes , ausgeprägte Apnoen Apnoe Neugeborenes , Berührungsempfindlichkeit, Krampfanfälle Krampfanfälle postnatale , Hemiparese, Hirnnervenausfälle oder Somnolenz[eref.thieme.de]
Nausea
  • Nach einem Prodromalstadium von wenigen Tagen mit Fieber, Nausea, Kopfschmerzen und Abgeschlagenheit kommt es zu zerebralen Herdsymptomen, darunter v. a. aphasischen Störungen, Geruchsmissempfindungen, fokalen epileptischen Anfällen und einer zunehmenden[eref.thieme.de]
  • Nach einer kurzen Phase von uncharakteristischen Symptomen wie Nausea, allgemeines Krankheitsgefühl, Muskelschmerzen entwickelt sich ein charakteristischer Symptomenkomplex, der als meningeales Syndrom bezeichnet wird.[ci-kids.de]
Photophobie
  • […] meningeales Syndrom: Kopfschmerzen, Photophobie, meningeale Reizung (Nackensteifigkeit, Lasègue-, Kernig-, Brudzinski-Zeichen)[eref.thieme.de]
Hörverlust
  • Letalität liegt bei 5–30%, die Rate bleibender Schäden (Epilepsie, Hörverlust, Lähmungen u.a.) bei 20%[eref.thieme.de]
  • Review-Frage Wir begutachteten die Evidenz über die Wirkung von Kortikosteroiden auf Sterblichkeit, Hörverlust und/oder neurologische Folgekrankheiten (wie Hörverlust, neurologische Ausfälle) bei Erwachsenen und Kindern mit akuter bakterieller Meningitis[cochrane.org]
  • Häufig gibt man in der Therapie noch den entzündungshemmenden Kortisonabkömmling Dexamethason, was die Sterblichkeit senkt und Folgeschäden wie etwa Hörverlust vorbeugt.[diepta.de]
  • Eine Vorbehandlung der Meningitis mit Corticosteroiden wie Dexamethason kann sowohl die Sterblichkeit als auch das Risiko für Folgeschäden wie Hörverlust oder neurologische Schädigungen deutlich senken.[rundumgesund.de]
Nackenschmerz
  • Wer trotzdem von einer Hirnhautentzündung betroffen ist, fühlt sich meist schwer krank und hat starke Kopfschmerzen und Nackenschmerzen.[praxisvita.de]
  • Die ersten Symptome einer Meningistis sind meistens Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Nackenschmerzen und Nackensteifigkeit. Hinzu kommen hohes Fieber und andere grippeähnliche Anzeichen. Diese Symotome entwickeln sich nach zwei bis zehn Tagen.[wunderweib.de]
  • Treten Nackenschmerzen beim Vorbeugen des Kopfs hinzu, so ist die Verdachtsdiagnose Meningitis nahe liegend.[medicoconsult.de]
Myalgie
  • Klinisch stehen Kopfschmerz, Fieber, ein oft nur leichter Meningismus und Allgemeinsymptome wie Müdigkeit und Myalgien im Vordergrund.[eref.thieme.de]

Diagnostik

Die Patienten sind einer gründlichen Allgemein- und neurologischen Untersuchung zu unterziehen. Als wichtige, Meningitis-assoziierte Befunde der neurologischen Untersuchung gelten positive Brudzinski-, Kernig-, und Lasègue-Zeichen. So kann häufig zumindest ein Verdacht auf eine Meningitis begründet werden, aber es sei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Abwesenheit von Meningitiszeichen eine Entzündung der Hirnhäute nicht ausschließt. Es sind weitere diagnostische Maßnahmen einzuleiten, um das Vorliegen der Erkrankung zu bestätigen und ihre Ursache zu identifizieren. Die Entscheidung für oder gegen bestimmte Maßnahmen wird in Abhängigkeit von anamnestischen Angaben und klinischen Befunden getroffen. Folgende Studien können indiziert sein:

  • Labordiagnostische Analysen von Blutproben, einschließlich, aber nicht limitiert auf die Konzentration der Elektrolyte und der Glukose sowie die Nierenparameter; dazu Blutkulturen
  • Lumbalpunktion zur Gewinnung einer Liquorprobe [5], die dann zytologisch, mikrobiologisch und auf die Präsenz von Antikörpern hin untersucht werden kann
  • Bildgebende Diagnostik, in erster Linie Computer- und Magnetresonanztomographie des Kopfes

Therapie

Die Behandlung einer Meningitis umfasst die symptomatische und vorbeugende Therapie, aber natürlich auch die Beseitigung der Ursache der Erkrankung. So werden zur Therapie der bakteriellen Meningitis verschiedene Antibiotika eingesetzt, beispielsweise β-Lactam-Antibiotika wie Penicillin, Cephalosporine und Carbapeneme, aber auch Sulfonamide, Tetrazykline und Fluorquinolone. Im Idealfall wird das passende Antibiotikum anhand der Ergebnisse der bakteriologischen oder serologischen Untersuchung und der Resultate eines Resistenztests gewählt. Zur Behandlung einer Infektion mit Mykobakterien eignen sich die vorgenannten Antibiotika beispielsweise nicht. Bei einem Versagen einer antibiotischen Therapie ist immer auch daran zu denken, dass Viren und Pilze ebenfalls als kausale Pathogene infrage kommen.

Was das Management der Meningitis-assoziierten Symptome betrifft, so kommen vor allem Kortikosteroide [6] als Entzündungshemmer, Diuretika zur Reduktion des intrakraniellen Drucks sowie Sedativa und Antiepileptika zur Vermeidung von Krampfanfällen zur Anwendung.

Prognose

Die Meningitis erfordert eine umgehende medizinische Behandlung und das Ziel der Therapie ist in der Regel die vollständige Remission. Diese mag jedoch bei fortgeschrittener Erkrankung oder unheilbarer Grunderkrankung nicht erreichbar sein. Als ungünstige prognostische Faktoren gelten diesbezüglich hohes Alter, hochgradige Bewusstseinsstörung mit geringem Score auf der Glasgow-Koma-Skala, Tachykardie, Leukopenie und der Nachweis einer Infektion mit grampositiven Kokken [3]. In diesen Fällen ist nicht nur eine bleibende Schädigung des Gehirns, sondern auch der Tod des Patienten zu befürchten.

Ätiologie

Eine Entzündung der Hirnhäute kann durch zahlreiche Faktoren ausgelöst werden. In diesem Kontext ist vor allem die Unterscheidung infektiöser Meningitiden - wobei Bakterien, Viren, Pilze und sogar Parasiten als kausale Pathogene infrage kommen - von nicht infektiösen Formen der Erkrankung relevant. Im Folgenden sollen mögliche Trigger einer Meningitis genannt werden, wobei die Aufzählung in keinem Fall als vollständig zu erachten ist:

  • Bakterielle Meningitis. Hierbei handelt es sich um die häufigste Form der Erkrankung. Wichtigste Erreger sind Neisseria meningitidis (sogenannte Meningokokken), Streptococcus pneumoniae (auch als Pneumokokken bezeichnet) und Haemophilus influenzae.
  • Virale Meningitis. Eine Vielzahl von Viren kann Entzündungen des Gehirns und der Hirnhäute auslösen. Dazu zählen beispielsweise verschiedene Arboviren, aber auch Vertreter der Gattung Enterovirus.
  • Mykotische Meningitis. Diese seltene Form der Hirnhautentzündung wird hauptsächlich bei Patienten mit bestehender Immunschwäche gesehen. Häufigster Erreger ist Cryptococcus neoformans.
  • Parasitäre Meningitis. Diese Variante der Meningitis ist noch seltener. Parasiten, die eine Hirnhautentzündung provozieren können, sind beispielsweise Akanthamöben und Angiostrongylus spp [4].
  • Medikamenten-induzierte Meningitis. Über eine Meningitis wurde im Zusammenhang mit der Applikation von Metronidazol und nicht-steroidalen Antiphlogistika sowie der intravenösen Verabreichung von Immunglobulinen berichtet.
  • Strahleninduzierte Meningitis. Diese Form der Meningitis stellt eine mögliche Komplikation einer Strahlenbehandlung dar.
  • Meningitis durch Tumorerkrankung. Eine Reizung der Hirnhäute kann ebenfalls durch die Neoplasie selbst, durch Primärtumore oder Metastasen, erfolgen.

Epidemiologie

Die Inzidenz der Meningitis in den Industrienationen ist wesentlich geringer als in Entwicklungsländern. Diese Tatsache lässt sich unter anderem dadurch erklären, dass die Menschen in den weniger entwickelten Ländern dieser Welt kaum Zugang zu prophylaktischen Maßnahmen wie Impfung gegen bakterielle Formen der Meningitis haben. Im Detail sind Inzidenz und Prävalenz der Hirnhautentzündung jedoch von der spezifischen Variante der Erkrankung und der geographischen Distribution der jeweiligen Erreger. Die Meningokokken-Meningitis beispielsweise tritt vor allem in den tropischen Regionen Schwarzafrikas und Indiens auf, wo periodisch Epidemien beschrieben werden. Meningitis und Enzephalitis durch Arboviren dagegen werden vor allem in den Vereinigten Staaten diagnostiziert, da viele Formen der Arbovirus-Enzephalitis einschließlich ihrer Erreger und Vektoren hier endemisch sind.

Im Allgemeinen lässt sich sagen, das Hirnhautentzündungen häufiger bei pädiatrischen und geriatrischen Patienten diagnostiziert werden. Das höchste Risiko auf eine Erkrankung besteht bei Neonaten und Personen im Alter von über 60 Jahren, deren Immunsystem geschwächt ist [2]. Patienten beider Geschlechter und aller Ethnien sind für die Erkrankung empfänglich, wobei über eine gewisse Häufung bei dunkelhäutigen Personen und eine geringere Inzidenz bei Kaukasiern und Asiaten berichtet wurde.

Geschlechtsverteilung
Altersverteilung

Pathophysiologie

Pathogene (und Medikamente), die eine Hirnhautentzündung induzieren, erreichen die Meningen in der Regel auf einem der folgenden Wege:

  • Über den Blutstrom, und hierbei handelt sich gleichzeitig um die häufigste Route der Dissemination von Erregern in den Kopf
  • Retrograd entlang neuronaler Strukturen
  • Durch Übergreifen seitens benachbarter Gewebe

Was die infektiöse Meningitis betrifft, kommt es zunächst zur Invasion der Meningen durch die Pathogene. Dadurch wird eine mehr oder weniger starke Immunreaktion und Entzündung ausgelöst, die nicht selten auf das angrenzende Hirngewebe übergreift. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass eine lokale Entzündung die Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke erhöht, was mit einem Anstieg des Risikos auf eine Enzephalitis verbunden ist. Im Rahmen der lokalen Entzündung kommt es auch zur ödematösen Gewebeschwellung, woraus wiederum eine Erhöhung des intrakraniellen Drucks und mitunter eine lokale Ischämie resultiert [1]. Erreger, Entzündungszellen und Antikörper erreichen schließlich auch den Liquor, weshalb dessen Analyse in der Aufarbeitung eines potentiellen Meningitisfalles ist sehr hilfreich ist.

Prävention

Prophylaktische Maßnahmen können nur für bestimmte Formen der Meningitis empfohlen werden, insbesondere für die Meningokokken-Meningitis [7], die Hirnhautenzündung durch Pneumokokken und Haemophilus influenzae. Es kann weiterhin versucht werden, die Exposition gegenüber spezifischen Erregern zu reduzieren, und als Beispiel dafür soll die Verwendung von Repellenzien zur Vermeidung des Kontakts mit Vektoren der Meningitis und Enzephalitis durch Arboviren dienen.

Bei Personen, die bekanntermaßen mit Meningitiserregern infiziert sind, ist möglicherweise eine Chemoprophylaxe induziert, um eine Dissemination der Erreger in die Hirnhäute zu vermeiden.

Zusammenfassung

Eine Entzündung der Hirnhäute, d.h. der Dura mater, Arachnoidea und Pia mater, wird medizinisch korrekt als Meningitis bezeichnet. Die Hirnhäute liegen unter der Schädeldecke und umschließen das Gehirn. Daher kann eine Meningitis zum einen direkt auf das Hirnparenchym übergreifen und zum anderen zu einer Erhöhung des intrakranielles Drucks führen, was ebenfalls eine Beeinträchtigung der Hirnfunktionen nach sich zieht. Priorität bei der Therapie einer Meningitis hat daher die Vermeidung einer dauerhaften Schädigung des Gehirns, aber bei fortgeschrittener Erkrankung ist dieses Ziel nicht immer erreichbar. Die Meningitis gilt als potenziell lebensbedrohlich und ist mit einer signifikanten Mortalität assoziiert. Als Auslöser einer Hirnhautentzündung kommen unterschiedliche infektiöse Agenzien, Medikamente, die Bestrahlung des Kopfes und Neoplasien infrage.

Patientenhinweise

Der Begriff Meningitis beschreibt eine Entzündung der Hirnhäute. Diese werden in der medizinischen Fachsprache als Meningen bezeichnet und umschließendes das Gehirn. Eine Hirnhautentzündung kann ganz unterschiedliche Ursachen haben, wird aber am häufigsten im Zusammenhang mit einer bakteriellen Infektion diagnostiziert. Als weitere mögliche Auslöser seien Viren und Pilze, bestimmte Medikamente und eine Bestrahlung des Kopfes genannt. Am empfindlichsten sind kleine Kinder und ältere Menschen, deren Immunsystem weniger effizient arbeitet als das von Patienten in anderen Altersgruppen.

Wichtigste Symptom einer Meningitis sind Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, die von einer Nackensteifigkeit begleitet werden. Darüber hinaus klagen viele Patienten über eine vermehrte Empfindlichkeit gegenüber Licht und Geräuschen. Manchmal treten auch psychiatrische Symptome auf. In schweren Fällen kann das Bewusstsein der Betroffenen getrübt sein. Bei der Meningitis handelt es sich um eine Erkrankung, die umgehende medizinische Betreuung erfordert, um Langzeitschäden zu vermeiden.

Während die zuvor beschriebenen Symptome den Verdacht auf eine Meningitis rechtfertigen, sind in der Regel weitere Untersuchungen erforderlich, um diesen zu bekräftigen und um die Ursache der Hirnhautentzündung zu identifizieren. Dazu ist es mitunter nötig, eine Lumbalpunktion durchzuführen, um eine Liquorprobe zu gewinnen. Der Liquor umspült das Gehirn, kommt in Kontakt mit den Meningen und kann daher wertvolle Informationen zu deren Zustand liefern. In vielen Fällen wird das Gehirn des Patienten im Rahmen einer Computer- oder Magnetresonanztomographie auch bildlich dargestellt.

Die Therapie der Meningitis erfolgt zugleich kausal, wenn möglich, und symptomatisch. Ziel der Behandlung ist in der Regel die vollständige Remission, d.h. der Patient soll symptomfrei werden. Verzögerungen in der Diagnosestellung bedingen jedoch eine schlechtere Prognose.

Quellen

Artikel

  1. Berkhout B. Infectious diseases of the nervous system: pathogenesis and worldwide impact. IDrugs. Nov 2008;11(11):791-5.
  2. Thigpen, M, Rosenstein, NE, Whitney, CG. Bacterial meningitis in the United States--1998-2003. Presented at the 43rd Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America, San Francisco, CA. October 2005;65.
  3. Schut ES, Brouwer MC, Scarborough M, et al. Validation of a Dutch risk score predicting poor outcome in adults with bacterial meningitis in Vietnam and Malawi. PLoS One. 2012. 7(3):e34311.
  4. Ramirez-Avila L, Slome S, Schuster FL, Gavali S, Schantz PM, Sejvar J, et al. Eosinophilic meningitis due to Angiostrongylus and Gnathostoma species. Clin Infect Dis. Feb 1 2009;48(3):322-7.
  5. Seupaul RA. Evidence-based emergency medicine/rational clinical examination abstract. How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis?. Ann Emerg Med. Jul 2007;50(1):85-7.
  6. Brouwer MC, Heckenberg SG, de Gans J, Spanjaard L, Reitsma JB, van de Beek D. Nationwide implementation of adjunctive dexamethasone therapy for pneumococcal meningitis. Neurology. Oct 26 2010;75(17):1533-9.
  7. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Updated recommendations for use of meningococcal conjugate vaccines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Jan 28 2011;60(3):72-6.

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Zuletzt aktualisiert: 2019-07-11 19:50