Die Plazenta sollte innerhalb von 30 Minuten, maximal binnen einer Stunde nach einer vaginalen Geburt vollständig abgegangen sein [1] [2]. Um die Gefahr einer PR einzuschätzen, ist im Einzelfall zu berücksichtigen, wie die Geburt abgelaufen ist und welche geburtshilflichen Maßnahmen realisiert wurden. Bei Frühgeburten ist die Zeit zum Abgang der Plazenta häufig verlängert und es besteht ein höheres Risiko auf eine PR [2]. Frauen mit uteriner Erkrankung, z.B intrauterinen Synechien oder Neoplasien, sowie jene Patientinnen, die sich einem chirurgischen Eingriff unterzogen haben, haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko auf eine PR.

Bei der Ablösung der Plazenta kommt es zu Hämorrhagien und bedeutende Mengen Blut können über die Vagina ausgeschieden werden. Gleichzeitig kontrahiert der Fundus uteri, was mit einem Gestaltwandel und einer Erhöhung des Fundusstandes einhergeht. Die Nabelschnur sollte sich dehnen. Wenn eine solche Entwicklung beobachtet wird, die Plazenta erwartungsgemäß ausgestoßen wird und eine klinische Untersuchung keinerlei Anomalien offenbart, macht das eine PR sehr unwahrscheinlich. Dennoch können kleinere Anteile der Plazenta in der Gebärmutter verbleiben, beispielsweise bei einer Placenta accreta. Frauen, bei denen weder sonographisch noch anderweitig die vollständige Lösung und Expulsion der nach Geburt kontrolliert wurde und die tatsächlich an einer PR leiden, haben vaginale Blutungen und Unterleibskrämpfe. Es wird geschätzt, dass etwa 20% aller schweren, postpartalen Hämorrhagien durch eine RP bedingt sind [3]. Wenn dieser Zustand fortbesteht, entwickeln sie Fieber und der vaginale Ausschluss nimmt einen üblen Geruch an. Manchmal ist auch das Einschießen der Muttermilch gehemmt.

• Vaginale Blutung

  Im Gegensatz dazu zeigen Frauen mit einer inkarzerierten Plazenta durchaus Kontraktionen und vaginale Blutungen, aber die Nachgeburt wird dennoch nicht ausgestoßen. [symptoma.com]

  Schwangerschaftshälfte Differentialdiagnostik der vaginalen Blutung in der II. [docplayer.org]

Ein Verdacht auf eine PR sollte aufkommen, wenn die zuvor beschriebenen Anzeichen für die Lösung der Plazenta nicht beobachtet werden oder wenn auf diese nicht der Abgang der Nachgeburt folgt. Ersteres Szenario kann auf eine Uterusatonie hinweisen, die zur Placenta adherens führt. Im Gegensatz dazu zeigen Frauen mit einer inkarzerierten Plazenta durchaus Kontraktionen und vaginale Blutungen, aber die Nachgeburt wird dennoch nicht ausgestoßen. Eine vaginale Untersuchung genügt in solchen Fällen, um festzustellen, dass die Zervix partiell geschlossen ist. Durch die enge Öffnung, die nach wie vor besteht, kann die Plazenta in der Regel palpiert werden. Der Schweregrad einer Placenta accreta bestimmt die Symptomatik, die jene hervorruft. Möglicherweise wurde bereits vor der Geburt im Ultraschall ein Einwachsen der Chorionzotten in die Gebärmutterwand, aber das gilt nur eingeschränkt für oberflächlichere Formen der Placenta accreta. Die pathologisch verstärkte Verbindung zwischen Plazenta und Uterus kann Beschwerden hervorrufen, die an eine Placenta adherens denken lassen, werden aber zumeist von Kontraktionen der Gebärmutter begleitet. Zuweilen erfolgt die Unterscheidung zwischen Placenta adherens und Placenta accreta erst, wenn versucht wird, die Nachgeburt manuell zu entfernen. Für diese Maßnahme sind unbedingt Vorkehrungen zur Vermeidung einer Infektion zu treffen [4].

Werden weitere Anomalien vermutet, ist eine sonographische Untersuchung angezeigt, um den Zustand von Uterus und Plazenta zu überprüfen [5]. Eine Verdickung der Gebärmutterwand und eine klare Abgrenzung der Plazenta dieser gegenüber zeigen an, dass die Lösung der Nachgeburt erfolgt ist. Dort, wo die Plazenta noch mit dem Uterus verbunden ist, ist dessen Wand eher dünn.

1. Deneux-Tharaux C, Macfarlane A, Winter C, Zhang WH, Alexander S, Bouvier-Colle MH. Policies for manual removal of placenta at vaginal delivery: variations in timing within Europe. Bjog. 2009; 116(1):119-124.
2. Weeks AD. The retained placenta. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22(6):1103-1117.
3. Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen B. Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage. Bjog. 2008; 115(10):1265-1272.
4. Ely JW, Rijhsinghani A, Bowdler NC, Dawson JD. The association between manual removal of the placenta and postpartum endometritis following vaginal delivery. Obstet Gynecol. 1995; 86(6):1002-1006.
5. Herman A, Weinraub Z, Bukovsky I, et al. Dynamic ultrasonographic imaging of the third stage of labor: new perspectives into third-stage mechanisms. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168(5):1496-1499.